企業問診表 一、企業基本情況 企業名稱* 所屬孵化器* 同心孵化器鹽亭縣創業孵化中心梓潼縣科技孵化中心興文縣眾創空間江油創客空間江油市科技孵化園綿陽綠色有機行業協會 注冊時間* 填表人姓名* 聯系電話* 企業法人姓名* 聯系電話* 企業占地面積* 房屋用途及來源* 廠房辦公 租用自建 注冊資本* 企業預計產值規模 小-500萬以下中-500~999萬大-1000萬以上 經濟類型* 民營國有企業外資（含港澳臺） 公司性質* 有限責任制合伙人制股份制其它 主要經濟指標 指標名稱 1.總產值（萬元）（現價） 2.主要產品產值占總產值比例 3.增加值（萬元）（現價） 4.銷售收入（萬元）（現價） 5.利潤率（利潤/銷售收入） 6.出口交貨值（萬元）（現價） 7.資產合計（萬元）（流動資產與固定資產） 2016年 2017年預估值 從業人員及結構 指標名稱 從業人員年末人數 人員結構：技術人員占比 人員結構：管理人員占比 人員結構：工人占比 學歷結構：碩士及以上占比 學歷結構：本科學歷占比 學歷結構：大專及以下占比 從業人員年工資總額（萬元） 年引進本科及以上學歷人數 2016年 2017年預估值 二、企業融資經歷 融資經歷及意向* 無有 無有 融資時間 融資金額 融資對象（投資人） 三、企業股東基本情況 股東名稱 出資額（萬元） 所占比例 出資形式 貨幣實物知識產權土地使用權其他 貨幣實物知識產權土地使用權其他 貨幣實物知識產權土地使用權其他 貨幣實物知識產權土地使用權其他 貨幣實物知識產權土地使用權其他 貨幣實物知識產權土地使用權其他 四、企業研發投入與產出情況 指標 項目名稱 投入研發經費（萬元） 研發經費占主營業務收入比 2016年 2017年 研發經費主要來源 自有資金（占比） 國家撥款（占比） 上市融資（占比） 其它（占比） 已申請及擁有專利數 發明專利數量 已產業化應用的專利數 實用新型專利數量 正在產業化的專利數 外觀專利數量 尚未產業化的專利數 專利名錄 平均推出新產品周期 1個月3個月6個月9個月12個月15個月18個月21個月24個月24個月以上 企業研發中心級別 國家級部級省級市級與省工研院合作企業內部無研發機構 研究合作機構及關系 在研項目名稱及進度 五、企業（或科研院所）主要產品狀況（若為新成立企業填2016年預估值） 指標名稱 主要產品1 主要產品2 主要產品3 產品名稱 年銷售收入（萬元） 占年銷售收入比例 占國內市場份額 占國際市場份額 在國內的排名及地位 在國外的排名及地位 主要銷售地區（國內） 主要銷售地區（國外） 企業是否擁有產品的核心技術 否是 否是 否是 產品的關鍵部件來自于 國內國外 國內國外 國內國外 產品目前的技術狀態 創新、領先升級換代即將淘汰 創新、領先升級換代即將淘汰 創新、領先升級換代即將淘汰 主要原材料省內配套比例（%） 省內無法配套的主要原因是 主要原材料和中間品供應來源地區 屬于何種產業鏈條？ 處于產業鏈條的位置？ 請寫出具體內容。 產品性質 終端產品系統集成或解決方案僅提供技術研發或技術方案或技術服務咨詢中間產品 終端產品系統集成或解決方案僅提供技術研發或技術方案或技術服務咨詢中間產品 終端產品系統集成或解決方案僅提供技術研發或技術方案或技術服務咨詢中間產品 產品附加值 低中高 低中高 低中高 產品生產方式 自有品牌自主生產合作生產（外包生產）貼牌生產 自有品牌自主生產合作生產（外包生產）貼牌生產 自有品牌自主生產合作生產（外包生產）貼牌生產 是否為國內（外）知名品牌 否是 否是 否是 產品未來的發展方向 主要生產裝備及工藝在同行業中的先進程度 國內領先省內領先一般水平比較落后應淘汰的裝備國際領先 國內領先省內領先一般水平比較落后應淘汰的裝備國際領先 國內領先省內領先一般水平比較落后應淘汰的裝備國際領先 六、企業研發或投資項目建設情況 1、項目名稱： 建設狀態 預建（進展狀況） 進展情況說明 在建（進展狀況） 完成進度及預計完成時間 項目性質 科研項目新品生產投資項目技改項目其他 計劃投入資金（萬元） 資金來源 目前資金落實情況 建成后預計實現銷售收入 需要政府提供的幫助是？ 2、項目名稱： 建設狀態 預建（進展狀況） 進展情況說明 在建（進展狀況） 完成進度及預計完成時間 項目性質 科研項目新品生產投資項目技改項目其他 計劃投入資金（萬元） 資金來源 目前資金落實情況 建成后預計實現銷售收入 需要政府提供的幫助是？ 提交
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